Offerte aanvraag berekening auto verzekering

Naam / Voornaam :                 
Adres :
Postcode / gemeente :   
Geboren op :       D/M/JJJJ
Uitgifte dat. rijbewijs :       D/M/JJJJ
Beroep
Email
Tel. nr. / n° Tel :
 

Categorie voertuig
 

Personenwagen      Mobilhome       Lichte vrachtwagen < = 3,5T

Vrachtwagen > 3,5 Bromfiets         Motorfiets
 

Kenmerken voertuig
Merk + type :
Catalogus waarde : ( enkel invullen voor dekking "bescherming voertuig ) OMNIUM
Kilowat :
MTM : ( enkel invullen voor vrachtwagens )
Datum 1ste inverkeerstelling :       D/M/JJJJ
Aantal plaatsen :   ( bestuurder niet inbegrepen )
Aanhangwagen : > 500 kg  < = 3,5 T       > 3,5 T       
Vervaldag huidige polis:       D/M/JJJJ    ( enkel bij overname )
Maatschappij :
Huidige Bonus Malus :
 

Gewenste Dekkingen
 

Aansprakelijkheid ( verplicht )  Rechtsbijstand ( aan te raden )

Bescherming voertuig (Optie)   Hulpverlening (Optie) 

Bescherming van de personen (Optie)       

Bijkomende info :
 

     

Wij respecteren uw privacy

Opgelet : Enkel volledig ingevulde aanvraagformilieren kunnen wij behandelen. Na verzending bevestigen wij de ontvangst van uw aanvraag per E-mail de eerstvolgende werkdag. U ontvangt dan tevens de prijsberekening.